毒蛇咬伤的表现和诊断标准

一、概 况

对抗蛇毒血清的研究始于19世纪末，是在可以制备抗细菌毒素血清的思想启发下 进行的。制备抗蛇毒血清的方法和检测技术的发展实际上都是由抗细菌毒素血清的制备 推广而来的，二者在本质上没有多少区别。抗蛇毒血清研究的先驱者之一是Swall，他在 1887年用非致死剂量的响尾蛇毒注入鸽子体内的免疫研究中，发现鸽子经几个月以后， 获得了抵抗致死剂量的响尾蛇毒的能力。此后Kauffman和Phisalix等用亚致死剂量的 蝰蛇毒给小型啮齿动物免疫也取得了成功。被免疫动物的血清中含有中和蛇毒的物质又 进一步为Calmette及Fraser等所证实，并由他们创建了医治蛇毒中毒的血清疗法的基本 原理。

在实验室制备抗蛇毒血清的研究较多，但用于临床治疗用的抗血清却研究不多。首先 制备并在印度应用于临床的是Calmette制备的抗眼镜蛇毒血清，以后世界上就有许多科

分型原则:根据蛇伤病人全身中毒症状轻重和发展缓急的辩证关系来决定。大致认 为，凡毒蛇咬伤后仅有局部症状或一般的全身反应，尚未出现全身中毒的典型症状或体征 者可作为轻型蛇伤;凡局部症状明显，并出现全身中毒的典型症状或体征者可作为中型蛇 伤;凡局部症状明显，并出现全身中毒严重的典型症状或体征者可作为重型;而有危象出 现的，可作为危型。但要注意某些特殊情况，如有的蛇伤患者虽无明显的局部症状，只要发 现有典型的全身中毒严重症状或危象，亦应作为重型或危型蛇伤。反之，有的蛇伤患者虽 未出现典型的全身中毒症状，但咬伤的部位发生在头、颈部，而局部症状严重发展又较迅 速者，亦应视为中型蛇伤。

此外，对于某些被排毒量大、毒性猛烈的毒蛇咬伤患者，因为发病急、病情发展快，势 凶猛，就应当机立断，最低限度作为中型蛇伤来处理(如眼镜王蛇咬伤，即属此类）。对于毒 性猛烈但发病潜伏期长的毒蛇咬伤患者，当全身中毒症状尚未出现前就应视为中型、重型 蛇伤病人予以处理(如银环蛇、海蛇等）。

总之，分型是人为的，而病情却可以发展和转化，各类型之间的症状不可能没有交叉 现象，在临床实践中只能参考，必须根据实际情况来制订治疗方案。

(三）毒蛇咬伤诊断标准

1. 蛇伤史有毒蛇咬伤病史(包括毒蛇标本鉴定）。

2. 伤口情况伤口有一对(偶见1个、3个、4个)较深而粗的毒牙痕。

3.临床表现

(1)按蛇毒作用分类别：

①血循毒素表现：

局部表现:局部症状明显，伤口疼痛剧烈，似刀割、火燎、针刺样;局部肿胀严重，且可 迅速向肢体近心端扩展，常常累及躯干部;伤口可流血不止，局部可发生水疱、血疱和组织 坏死;局部引起淋巴结炎、淋巴管炎;水肿消退慢，伤口不易愈合。

全身表现:多处出血，包括皮肤出血、粘膜出血、鼻出血、呕血、便血、咯血、血尿甚至颅 内出血。

发生溶血时则表现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、血钾增高等。血红蛋白沉积于肾小 管内，可导致急性肾功能衰竭。

心脏受损可呈现中毒性心肌病，心电图检查可有ST段下降、T波平坦或倒置、Q-T 间期延长，重者可出现束支传导阻滞、过早搏动，甚至可发生心室颤动和心力衰竭。

由于出血、溶血和心肌的损害均可引起休克，表现皮肤潮冷、血压下降、脉搏细速、肢 端紫绀、呼吸急促、尿少、尿闭等。

② 神经毒素表现：

局部表现:局部症状无或轻微，有时仅有局部麻木感，齿痕小，无渗液。

全身表现:主要为横纹肌瘫痪，首先是颈部的肌群受影响，表现为横纹肌弛缓性瘫痪， 眼肌麻痹而眼睑下垂、复视、面部肌肉松弛、张口困难及吞咽困难，继之瘫痪向躯体发展， 引起呼吸肌麻痹，导致呼吸困难，甚至呼吸运动停止。

此外，尚可表现为头昏、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、听力障碍、大小便失禁、发热或寒颤、 抽搐、昏迷等。

③ 混合毒素表现:其中毒表现兼有血循毒素和神经毒素两种症状。局部表现类似血循 毒素表现，全身表现类似神经毒素表现。无论是局部或全身的中毒症状都较明显。实验室 检查有白细胞增多、肝肾功能损害。心电图有心肌损害的表现。

(2)按毒蛇种类分类别:详见表5-21-1U第666页）。

4. 蛇伤免疫学诊断蛇伤蛇种的快速诊断——天然胶乳凝集试验或酶联免疫吸附分 析法(ELISA)、夹心法酶免疫分析(EIA)、酶标玻片法(DASS)等。

5. 辅助诊断

血常规:红细胞、白细胞计数和分类，血小板计数，出、凝血时间。

尿常规:蛋白尿、血尿、血红蛋白尿、管型、尿量、比重等。

血生化检验:二氧化碳结合力、血pH值、血钾、非蛋白氮、血肌酐定量、肝肾功能测定。