(一） 发病情况
眼镜王蛇是主动进攻型毒蛇，排毒量大，且毒力强，被其咬伤中毒发病急，发展迅速， 往往来不及到医院抢救而死亡。广西发现咬伤5min死亡的病例，亦有报道咬伤3min死 亡者，是各种毒蛇咬伤中死亡率最高的一种毒蛇。幸运的是眼镜王蛇主要生活在山区，所 以发病人数不多，据统计仅占蛇伤总数的0. 8%。广西大塘乡调查162例蛇伤病人中，眼 镜王蛇咬伤5例，死亡4例，死亡率高达80%。近年来我国开展了对眼镜王蛇咬伤治疗方 法的研究工作，并取得了进展，抢救成功率显著提高。
(二） 发病机制
眼镜王蛇是前沟牙毒蛇，其毒液含混合毒。主要致病的毒素有神经毒素、心脏毒素、细 胞毒素、血液毒素、磷脂酶八2、胆碱酯酶、蛋白水解酶等蛇毒酶类，其中以神经毒素的危害最大。
1.毒性成分
(1) 神经毒素：1973年Joubert报道从泰国眼镜王姑毒中用CM-cellulose 52和 Sephadex G-50分离纯化得两种突触后神经毒素，命名为Toxin a和Toxin b，还测定了 它们的氨基酸组成；国内蔡景霞等（1980)对广西产眼镜王蛇毒进行了分离和活性研究， 用羧甲基葡聚糖C-25分离眼镜王蛇毒，得到17个蛋白峰，其中有7个毒性峰，经大白 鼠离体膈神经膈肌标本检查，证明峰5、7、8、9、11和12都具有阻断神经-肌肉接头传 递的作用，经蛙腹直肌检查又表明，对乙酰胆碱效应有竞争性抑制作用，且均不引起肌 肉收缩，表明这些蛋白峰是神经毒组分，作用方式基本上与筒箭毒相似，但新斯的明 不能完全对抗其引起的接头传递阻滞，且阻滞接头传递作用的可逆性较差，却与筒箭 毒不同。6个神经毒组分中，组分5和7有微弱的可逆性，组分8、9、11、12相对不可 逆；倪慧芳等用CM-C11柱层析，醋酸铵缓冲液洗脱，从广东眼镜王蛇毒中分出15种蛋 白组分，实验证明眼镜王蛇全毒及4种毒性组分都不具有心脏毒及突触前神经活性，主 要毒性成分是突触后神经毒；李其斌等将广西产眼镜王蛇毒用CM-Sepharose CL-6B柱 层析得到28个蛋白峰，研究表明眼镜王蛇毒是一种含有多种毒性组分的毒性蛋白，可引 起动物的局部损伤及心、肝、肺、肾、脑、肋肌、神经和血液等多个器官系统的病理学 改变，中毒死亡的主要原因为神经毒素致呼吸肌麻痹引起缺氧所致，以组分12、13、14、 15、16、17的神经毒性最强；黄敏州等也从福建眼镜王蛇毒中分离出神经毒素。国内对 眼镜王蛇毒神经毒性的研究结果表明，神经毒素的作用在一定条件下是可以部分逆转的， 这在指导临床抢救有很大意义。
(2) 血液毒素：眼镜王蛇毒对血液系统的作用早为人们所注意，主要表现为出血和溶 血作用。Sara等采用Sephadex G-75柱层析分离出含有出血活性的组分，并证明其出血 表现在不同种类的动物即有不同的出血效应:在兔子可引起出血，而在鼠、小白鼠、豚鼠即 不出血。李其斌等观察到眼镜王蛇咬伤中毒病人常有出血的表现，经实验证明眼镜王蛇毒 能干扰正常人血液凝血活酶的生成，延长全血及血浆复钙凝固时间，在体外有抗凝作用， 并且有明显的纤溶活性，这可能是临床上引起出血的原因之一。实验还证明从蛇毒中分离 出蛋白组分18、21、23、24有明显的出血毒性，可引起中毒小白鼠肺出血。黄敏州等观察到 眼镜王蛇毒组分17可引起小白鼠局部出血，出血效应随剂量的增大而加强，同时还发现 福建眼镜王蛇毒及组分1、4具有抑制ADP诱导的家兔血小板聚集作用，并呈量效关系。 李其斌等研究发现眼镜王蛇毒对正常人红细胞有间接溶血作用，而无直接溶血作用，但对 豚鼠、家兔、小白鼠的红细胞均有直接和间接溶血作用。
(3) 磷脂酶A2:磷脂酶A2在蛇毒中含量丰富，由于其具有广泛的药理学效应而倍受 重视，已知它参与了神经毒素、心脏毒素、血液毒素、细胞毒等多种活性作用。目前我国已 从广西、广东、福建的眼镜王蛇毒中分离出磷脂酶A2。韦兆图等从广西产眼镜王蛇毒中分 离得到的磷脂酶A2按1. 5mg/kg经兔耳静脉一次注射，可引起血压下降，一段时间后恢 复，再次注射时血压又下降，将磷脂酶A2灭活后即无降压作用。另外用磷脂酶A2处理人 的红细胞后电泳率显著下降，电镜下红细胞的双凹盘形变为类似植物仙人球样形状。黄敏 州等研究发现福建眼镜王蛇毒中分离纯化的酸性磷脂酶A2具有明显的心脏毒性和抑制 ADP诱导的兔血小板聚集作用，但无抗凝活性。
(4) 其他毒素：眼镜王蛇毒还具有蛋白水解酶、精氨酸脂酶、L-氨基酸氧化酶、胆碱酯 酶、磷酸二酯酶、ATP酶、ADP酶、5'-AMP酶、碱性磷酸酶等，这些蛇毒酶的作用机制尚 未完全清楚，可能引起一些毒性反应，比如蛋白水解酶可引起组织肿胀，碱性磷酸酶与蛇 伤休克有关等。
心脏毒素在福建眼镜王蛇毒中被发现。动物实验证明眼镜王蛇毒及组分4对离体大
鼠心脏有毒性作用，表现为正性肌力及负性频率效应，并产生心律失常。
1. 病理改变
(1) 局部改变:动物实验发现注毒后lOmin局部出现水肿，30min后见血管壁模糊、充 血、渗出，取样电镜下检查见真皮浅层或较深处组织疏松水肿、水疱形成。临床上可见严重 中毒者局部组织坏死。
(2) 全身改变:将眼镜王蛇毒中毒的小白鼠死后立即解剖，可见呼吸道内大量粘液样 分泌物及肺出血、肝充血。镜检可见肝有水样变性或浊肿;心肌浊肿，横纹欠清晰，心外膜 下血管扩张充血;肺轻度急性充血，局灶性出血；肾浊肿；大部分肋肌(骨骼肌)肿胀，横纹 不清，肋神经节细胞肿胀，尼氏小体消失，神经纤维较疏松;胰腺结构欠清晰，但胞浆有弱 嗜酸颗粒样物，胰岛细胞有嗜酸性颗粒;脑海马回组织及小脑神经组织缺氧变性，核固缩 状,小脑浦氏细胞层肿胀。电镜下可见心肌线粒体嵴间隔增宽，嵴减少，模糊，内质网易见， 局部肌厚纤维乙线增宽，可见内质细胞稍肿胀;肝细胞胞质中线粒体肿胀，呈空泡状，嵴不 清，线粒体基质减少，基质呈不均匀分布;胞浆出现少量脂肪滴;滑面内质网有轻度扩大现 象，微体减少，粒膜不清；肾小管中的线粒体肿胀，呈空泡状，嵴间隙增宽，部分嵴减少，管 腔中绒毛退变，内褶模糊，局部基底膜模糊不清，核膜不清，间质血管内皮细胞稍肿胀。
3.中毒机制眼镜王蛇咬伤中毒是很严重的，很快使人致命。近年来的眼镜王蛇毒 毒理学研究以及动物实验表明，眼镜王蛇毒是一种含有神经毒素、血液毒素、磷脂酶八2 等多种毒性组分的毒性蛋白，可引起咬伤局部疼痛、红肿、渗出、组织疏松水肿、水疱形成， 甚至坏死。眼镜王蛇毒进入体内后可引起心、肝、肾、肺、脑、肋肌、神经、胰腺、血液等多器 官系统的病理学改变。然而这些并非致死原因，真正的致死原因是中毒后神经毒素很快与 神经末梢突触后乙酰胆碱受体结合，引起神经-肌肉传导阻滞而出现肌肉麻痹，由于呼吸 肌的麻痹而出现呼吸无力，加上出现大量粘液胶样分泌物填塞气管而引起急性呼吸衰竭， 缺氧的进一步加剧使全身各器官特别是心脏和大脑因缺氧发生功能衰竭，动物实验均为 呼吸完全停止在先，2min〜16min后心跳停止，最后脑电波消失。当中毒引起呼吸停止后 给予人工呼吸，心电图可以维持正常，但血压逐渐偏低，微循环发生障碍，出现微循环衰竭 较难恢复，大脑难以清醒并发展为多系统器官功能衰竭(MSOF)，甚至死亡。因此被眼镜 王蛇咬伤中毒的死亡原因除了急性呼吸衰竭外，还有急性微循环衰竭等综合作用所致。
(三）临床表现
1. 局部症状咬伤部位常发生在四肢。由于眼镜王蛇体型粗大，属主动进攻型毒蛇， 进攻时竖起前身可达lm多高，所以咬伤部位可发生在体表任何部位，躯干被咬伤者并非 罕见。一般牙痕2个，牙距多在1. 5cm以上，牙痕呈紫黑色，常有血迹，周围有瘀斑。咬伤 开始局部出现剧烈疼痛，并逐渐发生红肿，向四周扩展，范围较广，很少出现皮肤血疱和水 疱，严重者经抢救数天后可出现局部坏死、溃烂。
2. 全身症状一般咬伤后30min内即发生头晕、眼花、眼睑下垂、视物模糊、口腔分 泌物多、流涎、言语不清、吞咽困难、恶心、呕吐、四肢瘫软、乏力、胸闷、呼吸困难，继而全身 瘫痪、呼吸抑制、紫绀、意识丧失、心跳微弱、休克、血压下降，最后呼吸、心跳停止而死亡。 一般多在咬伤后lh〜4h内死亡，严重者可在伤后30min内死亡。
3. 实验室检查血液检查可出现白细胞增高;溶血时红细胞减少、血红蛋白下降、胆 红素增高、黄疽指数升高，尿液检查可有红细胞、蛋白、管 型;心电图可有窦性心动过速、心律不齐、传导阻滞及ST-T改变;肌电图检查四肢肌肉和 胸大肌等可出现肌电进行性衰减。
(四） 诊断和鉴别诊断
眼镜王蛇咬伤常易与眼镜蛇咬伤混为一谈，必须严格加以区别。从形态学上眼镜王蛇 体积比眼镜蛇大得多，且更凶猛，并有特殊的皮鳞及花纹，能看清蛇的形态对诊断很有帮 助。眼镜王蛇咬伤后很快出现严重的神经毒表现，局部虽然剧痛肿胀，但坏死较少，这与中 华眼镜蛇咬伤的表现是很不同的。我国的眼镜蛇咬伤很少有神经毒表现，全身症状轻，而 局部坏死非常严重。根据这些对眼镜王蛇咬伤的诊断和鉴别诊断是不困难的，必要时可以 做免疫学检查以确定诊断。
